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Le formulaire de médiation

DONNEES DU DEMANDEUR
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Téléphone:
Fax:
E-mail:	Het email adres dat je invoerde is niet juist.

ADRESSE D'INSTALLATION (si différente de l'adresse de correspondance)
Adresse:
Commune:

LA PLAINTE
Comment et à qui avez-vous déjà soumis la plainte?	Par écrit Oralement Par téléphone
Date:
A qui la plainte a-t'elle été adressée (personne/service):
A quelle adresse avez-vousenvoyé votre plainte:
Avec qui êtes-vous entrés encontact (personne/service):
Avez-vous reçu une réponse?	Oui Non
Plainte:	*
Annexes:
Votre réponse est traitée:	Par écrit